Extra 200 Loire 2016 : Rapport BEA

[Matthias]

Un rapport très intéressant pour tous.
Attention, mon intention n'a rien d'un jugement que je n'aurais en aucun cas la prétention d'afficher !
Juste, un "ça aurait pu m'arriver" ...
J'ai trouvé le rapport complet et suivi de deux recommandations dont une pas forcément destiné au pilotes que nous sommes, mais à nos amis de l'info et du contrôle...
https://www.bea.aero/uploads/tx_elydbra ... -0106_.pdf

[Romain]

Je commence la lecture de ce rapport mais j’étais en vol ce jour là entre Grenoble et la Côte d’Azur.
Les prévisions météo était très optimistes et complètement fausse.
On a jamais réussi à passer au dessus de la perturbation et on a bien givré (notre avion était dégivré)

[wilbur]

Je connaissais le pilote, c'est totalement incompréhensible!

Comme (toujours),souvent, on est en plein dans le facteur humain.

[Emmanuel R.]

Tragique comme toujours...On a la boule au ventre en s'imaginant passant IMC dans cet avion faiblement équipé.

J'ai rapidement pensé à l'accident de Renaud Ecalle, un parallèle que dresse également le rapport. La "destinionite" semble là aussi avoir eu une part importante dans la prise de décision :

" Il est probable que les contraintes liées à l’entretien età l’exploitation du F-GPIT ont influencé leur décision. Ce vol allait conduire àl’épuisement du potentiel de l’avion, incluant la tolérance de 10 %."

[Philippe Warter]

Je connaissais le pilote, c'est totalement incompréhensible!

Comme (toujours),souvent, on est en plein dans le facteur humain.

Malheureusement, c'est tout sauf incompréhensible.

Pile poil le cas d'école :  objectif destination, forte confiance en soi, instructeur, plus de 4000 h de vol.

J'insiste d'autant plus sur la banalité du cas que je remplis au moins 2 critères sur 4 (les 2 derniers).
Alors j'essaye de ne  pas remplir les deux autres. Et j'avoue que pour le n°2, parfois il faut que je me botte les fesses.

[chibani]

Je comprend bien que les instruments de navigation sont réduits ou absents sur une machine de boltige.
Mais un smartphone avec SDvfr serait peutcetre plus efficace pour rester en vie que suivre un avion mieux équipé.
Triste.

[Splitcat]

Je comprend bien que les instruments de navigation sont réduits ou absents sur une machine de boltige.
Mais un smartphone avec SDvfr serait peutcetre plus efficace pour rester en vie que suivre un avion mieux équipé.
Triste.

Il y avait tout de même un horizon artificiel et il y aurait pu avoir plusieurs GPS dans l'avion.

[Philippe Warter]

Serge, en ce qui concerne la nav, tu as raison.
D'autant que le fait de partir avec un poisson pilote a peut-être amené à négliger la préparation de nav proprement dite (carte, traits, tops, etc ...).
On s'en doute à travers les échanges radio. L'accompagnement servait aussi à assurer le retour du pilote du monoplace.
Mais une aide à la navigation ne protège en aucun cas de la météo.
C'est en ce sens que le BEA avait publié une étude, concluant que beaucoup d'accidents étaient dus au fait que les pilotes VFR se croyaient protégés des aléas météo par leur GPS.

Par mauvais temps, il n'y a que deux possibilités : rester au sol, pour les VFR, ou pratiquer l'IFR.
Voler en IFR, ce n'est pas uniquement garder une maquette dans l'enveloppe. C'est aussi voler haut, au dessus du relief,et suivre des procédures publiées, à l'arrivée comme au départ, qui permettent également d'éviter le relief.

Les stats mordent les pilotes jusqu'au sang : l'IMC en VFR dure 3 minutes en moyenne avant le crash.

[Aviathor]

Par mauvais temps, il n'y a que deux possibilités : rester au sol, pour les VFR, ou pratiquer l'IFR.
Voler en IFR, ce n'est pas uniquement garder une maquette dans l'enveloppe. C'est aussi voler haut, au dessus du relief,et suivre des procédures publiées, à l'arrivée comme au départ, qui permettent également d'éviter le relief.

Les stats mordent les pilotes jusqu'au sang :  l'IMC en VFR dure 3 minutes en moyenne avant le crash.

+1

Les pilotes qualifiés IR qui rencontrent de l'IMC en VFR tiennent plus longtemps, mais il est malgré tout étonnant de voir combien d'entre eux (nous) finissent dans un cumulus granitus (CFIT).

Il y en a un provenant d'Angleterre en VFR (sans doute pour éviter les redevances en-route car >2T) qui avait apparemment fait un GOTO destination et n'avait de toute évidence par regardé la carte auparavant, car à sa grande surprise il s'est heurté à la classe A de Paris que le SIV l'a gentiment aidé à contourner, puis en arrivant sur le Jura (il me semble), il a rencontré des conditions dégradées (IMC) et a demandé à passer en IFR. Pendant que le SIV essayait de lui obtenir une clairance, il a continué joyeusement sa route vers le massif et a fini dedans. Soit il n'avait pas conscience de ce qu'il y avait devant lui (il n'avait pas regardé la carte et ne savait même pas pour la classe A de Paris), soit il se reposait sur le SIV pour le faire monter, ou les deux.

Il y a des accidents moins banales, comme celui de D-ESPJ mentionné dans le rapport du BEA, où c'est une transition IFR-VFR dans un massif montagneux qui s'est mal passé.

Il faut un plan et s'y tenir. Il faut des minimas personnels et s'y tenir. Ca évite de pousser le bouchon trop loin.

Et j'oubliais; si on rencontre un problème, en faire part au SIV/contrôle.

[Matthias]

8 minutes dans le cas présent...

et quatre contrôleurs différents... un seul perçoit la détresse, aucun ne sort la check list adaptée.
Pourtant, et c'est dit dès le début du récit : l'activité est calme du fait de l'absence de vols VFR dans le secteur... alors l'arrivée de deux VFR aurait du attirer l’attention.

Comme toujours les causes sont multiples, les plaques de Reason s'alignent inexorablement.

A nouveau, je n'ai aucunement les compétences ou la prétention de donner des leçons, mais le jour où ça m'arrivera (parce que je sais que ça m'arrivera) je repenserais à ce rapport.

Un contre exemple de ce qui pourrait être une réaction intuitive d'un contrôleur :
https://www.youtube.com/watch?time_continue=2&v=UQtvi1ijPQ4

[Philippe Warter]

Matthias, les 5 minutes de vie supplémentaires sont probablement dues au fait qu'il était qualifié IFR.

Et je ne pense pas qu'il faille jeter la pierre aux contrôleurs :
Le pilote n'a jamais fait mention clairement de ses difficultés, de son besoin d'aide et surtout, il s'est mis volontairement dans la crasse, alors que son copain a fait demi-tour.
Venant d'un instructeur expérimenté, aux multiples qualifications, la conclusion est malheureusement simple : objectif destination.
Et ça, aucun contrôleur n'y pourra jamais rien. Je ne sais pas si un contrôleur a le droit de dire : faites demi-tour et rentrez chez vous. Mais je pense que ça n'aurait pas servi à grand-chose : quand son copain fait demi-tour, lui décide de continuer.

[wilbur]

Si j'ai bien lu, il n'a pas conscience que l'autre à fait demi tour, il n'était plus sur la même fréquence !

[Bob]

Ce qui me surprend le plus, c'est que le pilote était lui-même contrôleur aérien...

Donc je suppose qu'il avait suivi une (des ?) formation pour aider un pilote dans cette situation. Et il n'a rien dit !

[Matthias]

Philippe, je ne jette la pierre à personne... bien sur que l’objectif destination (et la peur du gendarme pour IMC et le dépassement de la 50h) est à mettre en premier.
Simplement, c'est triste de se dire que s'il avait été détecté plus tôt, il lui restait une chance de s'en sortir (surtout avec le cafouillage genre patate chaude Lyon/Clermont/Saint-Etienne).

Bob, je me suis fait la même réflexion...

[arogues]

salut,

Et l'horizon artificiel de l'EA200 fonctionnait ou pas ?